La santé en Mongolie, chapitre I

Par Olivier Laban-Mattei

(voir le sujet photo dans la galerie « About Health« )

Gherelkhuu, médecin à Tarialan, une petite bourgade de six mille âmes à l’ouest d’Erdenet, ne veut pas entendre parler de chamanisme. Elle est cartésienne, dans le plus pur esprit des penseurs du siècle des Lumières. Hors de question de donner du crédit à ces balivernes. Même si elle admet devoir faire avec cette composante pour ne pas se mettre à dos ses patients qui consultent aussi des médecins traditionnels.

En passant devant son petit hôpital de campagne, nous décidons de nous y arrêter, par curiosité. Elle nous reçoit avec du temps et de l’écoute. Lisandru la fait poser devant le Polaroid. Nous la suivons ensuite dans son cabinet de l’hôpital public voisin où elle doit recevoir des patients.

MONGOLS_OLM_020Gherelkhuu est à la fois médecin-chef à l’hôpital public de Tarialan et directrice depuis deux ans de son propre dispensaire qui lui fait face à moins de cinquante mètres. Ce n’est pas rare dans le pays de voir des médecins ouvrir leur propre hôpital. C’est une bonne manière de s’assurer une retraite un peu plus confortable. Avec son poste de médecin-chef en fin de carrière, elle gagne à peine 550.000 tugriks par mois, soit tout juste 350 euros. Une activité supplémentaire est donc indispensable pour vivre. De la fenêtre de son cabinet, elle garde un œil sur sa propriété. Déjà dix-huit ans qu’elle a quitté Oulan-Bator et l’hôpital du Parlement pour venir poser son stéthoscope sur les poitrines de la région. Ici, dans l’aimag de Khövsgöl, on cultive notamment le blé, chose rare dans le pays de l’élevage. Une entreprise céréalière moderne fait figure de proue à l’entrée sud du village. Du coup, Gherelkhuu voit défiler les employés et ouvriers dans son cabinet de l’hôpital public. Des petits soucis de santé, mais rien de très caractéristiques. En hiver, elle soigne des rhumes, des maux de gorges, des angines ou des grippes. À la saison estivale, plutôt des maux de ventres. Elle sert aussi de psychologue et de confidente aux femmes battues, aux âmes en détresse. Un médecin de campagne dans toute sa simplicité, comme le décrivait déjà à la fin des années 40 le photojournaliste américain William Eugene Smith en suivant le Dr. Ceriani dans le Colorado.

«  Le vrai problème à Tarialan – comme partout ailleurs en Mongolie – c’est l’alcoolisme », nous confie-t-elle. Surtout chez les hommes sans emplois. Perte de repères, peur du jugement de la communauté, dépression, ennui, sont autant de maux qui incitent les hommes à noyer leur désespoir dans les vapeurs de Vodka. Lisandru et moi en avons fait souvent les frais durant le voyage, que ce soit sous la yourte d’Adyasurem de manière festive, lors des fêtes du Naadam de façon conventionnelle et traditionnelle, ou encore dans ce bar de Tarialan où nous avons échappé de justesse à une rixe entre unMONGOLS_OLM_051 homme passablement énervé et des jeunes venus fêter le passage de grade de l’un de leur camarade lutteur. Souvent, ce sont les femmes qui règlent les questions d’ivrognes. Une nuit, à proximité de Dalkhan, dans le wagon-restaurant du transmongolien, j’ai été moi-même témoin de cette détermination féminine. Deux femmes voyageant avec leurs maris, excédées d’entendre les vociférations d’un homme éméché et violent, avaient attrapé vigoureusement le saoulard pour le reconduire à sa cabine et l’y enfermer, tandis que le policier d’astreinte ce soir-là dans le train ne parvenait pas à s’en défaire. Les maris quant à eux n’avaient pas bougés et continuaient à discuter dans leur coin sans s’être jamais retournés. Et moi de finir mon verre, hébété par la situation. L’alcoolisme est indéniablement l’un des grands fléaux de la Mongolie. À Oulan-Bator, le premier jour de chaque mois est désormais décrété, par arrêté légal, jour de prohibition. Impossible d’acheter de l’alcool en ville ni d’en trouver au restaurant. La consommation n’est alors autorisée que chez soi. Une mesure plus symbolique qu’autre chose, bien sûr, servant surtout de caution à l’action gouvernementale.

L’hôpital public de Tarialan manque encore de tout. De lits, de médecins, de médicaments. Mais des améliorations significatives s’observent chaque jour. La bonne santé économique du pays se ressent jusque dans les campagnes même si beaucoup d’efforts restent à faire pour dispenser correctement les soins à la population. Gherelkhuu, elle, a la solution. Quand elle manque de médicaments, elle marche sur cinquante mètres et va directement puiser dans la réserve de sa clinique. Bien entendu, elle ne tient pas de comptes d’apothicaires et ne fait pas payer les services publics de la ville. La solidarité ne se monnaye pas.

La femme gère avec sérieux son petit établissement. À l’étage de son dispensaire, une infirmière passe régulièrement de chambre en chambre pour discuter avec les malades. Rivés au téléviseur, ils commentent ensemble le programme en cours. Le mobilier tranche avec celui de l’hôpital voisin. Le confort n’est pas un luxe mais un facteur d’accélération du rétablissement des patients. De plus en plus de mongols préfèrent ainsi se payer une chambre en hôpital privé et bénéficier de ces avantages. C’est l’assurance pour eux d’être mieux considérés et de ne manquer de rien.

Gherelkhuu est optimiste pour son pays. Depuis quelques années, l’électricité est arrivée dans la quasi totalité des villages de la région. Ce qui implique des changements de mode de vie conséquents. Elle constate également une amélioration de l’alimentation qui explique en grande partie l’augmentation fulgurante de l’espérance de vie des mongols depuis dix ans. En effet, les hommes peuvent prétendre vivre cinq ans de plus qu’en 2000, avec une espérance de vie de soixante-cinq ans actuellement, contre soixante-huit ans pour les femmes quand elles ne vivaient en moyenne que jusqu’à soixante et un ans il y a une dizaine d’années. Et elle pense que la courbe va continuer de progresser dans les prochaines années. La base alimentaire des mongols reste la viande, surtout dans les campagnes, mais ceux-ci ont fortement réduit leur consommation de graisse animale. Parallèlement quand ils en ont les moyens financiers, ils varient les produits grâce aux nouvelles importations de légumes et de fruits. L’amélioration des conditions d’existence et l’urbanité croissante n’obligent plus les mongols à se défendre comme avant contre la rigueur hivernale. Ainsi, il ne sera bientôt plus rare de croiser des octogénaires dans les rues de la capitale.

MONGOLIA_HEALTH_24La voix lente et posée de Gherelkhuu lui confère de la sagesse et force le respect. Elle est veuve depuis trois ans et vit désormais seule chez elle. Sa fille est restée à Tarialan, où elle exerce le même métier que sa mère à l’hôpital public, tandis que ses trois fils ont préféré vivre et travailler à Oulan-Bator. Elle est fière de nous évoquer ses enfants et ses petits-enfants, mais par pudeur, elle ne semble pas vouloir s’épancher trop longuement sur sa vie personnelle. Aussi reprend-elle rapidement le fil de notre conversation.

« Le gouvernement investit depuis quelques années, et notamment dans le secteur de la santé », dit-t-elle. Elle comprend bien les préoccupations écologiques due à l’exploitation minière, mais elle pense que ce développement est indispensable car il apporte la prospérité dans le pays, à l’heure de la crise économique mondiale où toutes les grandes puissances enchaînent plans de rigueur et mesures d’austérité pour éviter la récession. Gherelkhuu est résolument tournée vers l’avenir, même s’il y a un prix à payer, même si la terre s’en voit meurtrie.

Cette amélioration de la santé de la population est également ressentie par Unurjargal, gynécologue à la maternité de l’hôpital n°1 d’Oulan-Bator.

La femme monte une à une les marches de l’escalier central de la maternité, d’un pas lent et cadencé. Son bureau se situe au cinquième étage d’un immense immeuble de style soviétique, parfaitement rénové de l’intérieur. Elle n’a pas encore glissé la clé dans la serrure de son officine qu’elle répond avec considération aux questions des patientes qu’elles croisent à chaque étage et dans les couloirs. Il n’est que huit heures du matin mais elles sont déjà nombreuses à attendre l’arrivée de la gynécologue. « Un collègue ne pouvait les prendre aujourd’hui en consultation, alors il me les a envoyées, car il sait que c’est mon dernier jour avant mes vacances et que je n’ai qu’une opération aujourd’hui ». Habituellement, Unurjagal enchaîne les opérations chirurgicales. Il n’est pas rare qu’elle en ait huit ou neuf dans la journée. « Sur le papier, je suis censée travailler huit heures par jour, mais dans les faits, je fais plutôt dix à douze heures… Ainsi que cinq permanences de nuit par mois où je pratique les césariennes. Il n’y a pas assez de médecins dans l’hôpital… ». Formée à l’université d’Oulan-Bator puis en France, à l’hôpital de Clermont-Ferrand où elle obtient, après deux voyages et plusieurs mois sur place, un diplôme européen de chirurgie gynécologique, la belle quadragénaire exprime son attachement au pays de Molière dans un français de bonne tenue. Elle suit des cours à l’Alliance Française, parallèlement à d’autres formations médicales. « Dans ce métier, on ne cesse d’apprendre et de se former » explique-t-elle. Peut-être aussi parce que le salaire de base d’un jeune médecin ne dépasse pas les 300 $ par mois et qu’il faut bien se spécialiser si l’on veut gagner un peu mieux sa vie.

Première tâche de la journée, aérer son bureau et vérifier l’état de ses plantes. Puis elle se dirige vers sa cafetière. Son moment à elle, qu’elle peut savourer avant la tempête quotidienne. Elle, semble avoir trouvé son rythme. Sa douceur et son calme n’est pas sans rappeler le caractère de Gherelkhuu. Le vieil adage qui préconise que rien ne sert de courir leur sied parfaitement. Elle prend donc le temps de se préparer. Une amie lui a ramené du café français il y a quelques semaines. Pendant que le percolateur libère les perles d’eau bouillante dans la poudre noirâtre à l’odeur enivrante, Unurjagal  branche son ordinateur portable et enfile sa blouse médicale. Au niveau de son cœur, sur un badge que l’on donne lors des conférences pour identifier les intervenants, on peut lire sur deux lignes « Unurjagal Davaajav, chef de service, Maternité Oulan-Bator ». Elle l’a ramené d’un colloque en France et ne le quitte plus, peut-être par fétichisme, assurément par fierté. Parfois, elle préfère commencer sa journée dans la salle attenante, plus grande, où les médecins aiment se retrouver et se relaxer. Là, sur la table basse face au sofa, ses confrères avaient étalé tout ce que la Mongolie peut compter de produits laitiers dérivés. Airag, Orum, fromage sec, mais aussi des maquereaux du lac Khövsgöl.

MONGOLS_OLM_024Unurjargal laisse ses amis terminer les maquereaux. On l’attend déjà au bloc. Une célioscopie pour débuter la journée. Une opération de routine pour elle qui ne compte plus les interventions de ce genre à son tableau d’honneur. Les infirmières ont déjà préparé la patiente qui dort du sommeil du juste. Les ustensiles sont soigneusement triés, classés, rangés par taille et par fonction sur la petite table à roulette en inox à côté d’elle. Deux moniteurs couleurs finissent d’encadrer la malade.

Bandana rose aux motifs de Betty Boop vissé sur la tête façon pirate, Unurjargal lave soigneusement ses mains et ses avant-bras à l’eau puis à la bétadine, après avoir couvert sa bouche d’un masque hygiénique, et pénètre enfin dans la salle asceptisée. On finit de l’habiller et de la ganter. Avec une dextérité étonnante elle saisit les deux grandes pinces-tiges à leurs extrémités grâce à des sortes de pistolets et les enfonce mécaniquement dans le ventre de la patiente, tandis que sa collègue glisse par un troisième orifice une caméra haute-définition. Dès lors, elle ne regardera quasiment plus la femme. Les yeux rivés sur les écrans, elle retire en une trentaine de minutes le kiste malade, usant des pincettes avec l’agilité d’une prestidigitatrice. Les plaisanteries vont bon train, les femmes sont détendues.

Fin de l’opération, la patiente se réveillera d’ici peu. Unurjargal prend toutefois le temps de me montrer sur l’un des moniteurs le double utérus de la patiente, une anomalie rare qu’elle me demande de photographier pour ses archives personnelles. La gynécologue quitte enfin le bloc ultra-moderne et regagne avec la même lenteur son bureau pour se faire un nouveau café. Il est à peine neuf heures et demi du matin.

Au rez-de-chaussée de l’immeuble, dans le monde d’en bas, le service obstétrique a moins de chance. « Ici, on manque de matériel » dit le Dr Bold. Les lits sont sommaires et les chambres, ouvertes au passage, ressemblent à de lugubres cellules. La lumière ne filtre presque pas des quelques fenêtres. Les infirmières compensent l’agressivité des lieux par une attention de tous les instants envers les patientes.

Les femmes à grossesses risquées déambulent telles des zombies en robe de chambre dans l’unique corridor du service. Elles se tiennent d’une main le ventre, de l’autre le dos, se voûtent, se cambrent, glissent péniblement leurs pantoufles sur le sol lisse et froid, s’accrochent comme elles le peuvent aux objets qu’elles rencontrent sur leur chemin, se tordent de douleurs insupportables, poussent des petits gémissements lancinants, et attendent courageusement, dans une immense solitude, l’heure de leur délivrance. Le personnel fait de son mieux pour les soulager. Les sages-femmes ne comptent plus les heures de veille. Par pudeur ou par gêne, on traverse ce long couloir verdâtre et faiblement éclairé sans trop tourner la tête, afin de ne pas déranger le travail en cours dans les salles d’accouchements collectifs, visible de chaque côté à travers de grandes vitres.

Au fond du couloir, on rejoint les blocs opératoires. Aucun bruit ne s’échappe de ces salles d’accouchement réservées essentiellement aux césariennes. Il est tard maintenant et tout le monde est fatigué. Les visages sont crispés. On n’entend que les cliquetis des pinces et des ciseaux des chirurgiens. Ils ne parviennent pas à sortir l’enfant. Trop gros visiblement. L’opération, pourtant habituelle (un accouchement sur trois est pratiqué par césarienne dans la maternité) ne se déroule pas comme prévu. On éponge le front de l’accoucheur qui sue à grosses gouttes. Chacun, à son poste, se prépare en cas de complications. Enfin, l’enfant est dégagé du corps de sa mère. Le silence s’installe durablement. L’enfant ne pleure pas, ne bouge pas. Sa mère se tait elle aussi. Elle comprend ce qui se passe. À quarante et un ans, elle savait les risques qu’elle prenait à avoir un enfant. Aujourd’hui, les femmes de la capitale travaillent pour la plupart et étudient de plus en plus longtemps. Elles retardent donc d’autant leur première grossesse. Avoir un enfant à trente-cinq ou quarante ans ne relève plus du cas isolé. Les grossesses à risques se multiplient par conséquence. Et les codes de la société mongole sont en même temps bousculés.

Les visages se figent désormais. La tension est palpable. Le chirurgien tend alors en une fraction de seconde l’enfant inerte à Ulziikhishig, la toute jeune pédiatre de vingt-quatre ans arrivée à l’hôpital il y a six mois à peine. La jeune femme s’affaire à sa tâche, comme elle l’a maintes fois répétée à l’école. Elle pose le petit corps sans vie sur une table à langer, tourne l’enfant, dans un sens, puis dans l’autre. Très froidement, elle lui enfonce un tube dans la trachée, d’un geste parfaitement maîtrisé, puis lui insuffle de l’air à l’aide d’une petite poire. Elle recommence l’opération, encore et encore, sans montrer le moindre signe d’affolement. Cinq longues minutes se passent. De l’autre côté de la pièce, les médecins et infirmiers commencent à recoudre la mère, sans échanger un mot. Personne n’a le courage de parler. Même si le personnel est préparé à ce genre de drame, il est toujours aussi insupportable d’affronter les larmes et la tristesse d’une mère. Même après trente ans de métier.

Soudain, des cris viennent déchirer le silence. Chacun relâche enfin son apnée. Les pleurs de l’enfant autorisent l’assistance à respirer de nouveau. La vie s’installe dans le corps du nourrisson, et reprend son cours pour les autres.

MONGOLS_OLM_112Ulziikhishig rend l’enfant à sa collègue qui vient le montrer enfin à sa mère. Une larme. Puis elle le récupère à nouveau, l’emmaillote dans une couverture, à la manière russe, et l’emporte au service pédiatrique du quatrième étage pour les contrôles de routine. Elle retourne ensuite à son bureau pour remplir sa fiche d’identité et s’écroule de fatigue sur une pile de dossier à traiter. Il est trois heures du matin. Dix minutes plus tard, elle se réveille en sursaut ; on l’appelle à nouveau en salle d’accouchement.

Une maternité est généralement un bon indicateur de l’état de santé d’un pays. Elle permet de comprendre le fonctionnement, l’évolution et la composition d’une société. C’est, en quelque sorte, un thermomètre social.

La mortalité infantile en Mongolie reste encore très élevée avec environ trente et un enfants qui décèdent pour mille naissances, tandis qu’elle avoisine les cinq pour mille à la maternité n°1 d’Oulan-Bator. Un bien meilleur chiffre pour la plus grosse maternité du pays, très proche de celui des pays occidentaux — dits développés —, qui s’explique avant tout par la qualité et le suivi des soins apportés aux patientes, due à la qualification du personnel médical et au matériel mis à sa disposition, tandis que les campagnes restent encore largement défavorisées. Ici, on accouche à tour de bras. Une vraie usine à bébé. Les médecins donnent naissance à plus de trente enfants par jour. « On attend douze mille naissances à la Maternité en 2012 quand on en avait à peine trois mille cinq cents par an au début des années 2000 » détaille le docteur Badamsaikhan du service néonatal. La forte augmentation du nombre de naissances en seulement dix ans s’explique par de nombreux facteurs liés surtout au développement économique rapide du pays. Mais la première raison est arithmétique. La population d’Oulan-Bator a plus que doublé dans la dernière décennie. Il est donc logique que le nombre de grossesse augmente en proportion.

Mais si la ville facilite l’accès aux soins, elle apporte en contre-partie son lot de maladies intrinsèques, comme les cancers. La pollution de l’air, surtout perceptible en hiver, est la première responsable des nouveaux maux urbains. On constate ainsi une augmentation significative des maladies pulmonaires et des malformations cardiaques chez les nouveaux nés, tandis qu’apparaissent en constante croissance des anomalies génétiques jusque-là isolées.

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